Entscheidungen des Bundessozialgerichts zum so genannten „Externen Vergleich“ vom 29.01.2009

Bundesweit bestehen für eine Vielzahl von vollstationären Pflegeeinrichtungen neue Möglichkeiten der Verhandlung angepasster Pflegesätze.

Das Bundessozialgericht hat am 29.01.2009 entschieden, dass auch Einrichtungen, denen nach den Kriterien des so genannten „Externen Vergleichs“ jahrelang keine Entgelterhöhungen durchsetzen konnten, die Möglichkeit für Entgeltanpassungen offen stehen muss.

Dies sollte es Einrichtungen ermöglichen, bei Verhandlungen mit den Pflegekassen Entgelte zu vereinbaren, die den betriebswirtschaftlichen Notwendigkeiten besser als bislang Rechnung tragen. Das Bundessozialgericht hat ausdrücklich festgestellt, dass auch Einrichtungen, die im Preisgefüge des Landkreises bereits im mittleren oder oberen Bereich liegen, Anspruch auf Erhöhungen der Pflegesätze haben.

Im Rahmen der Pflegesatzverhandlung soll nun zunächst geprüft werden, inwieweit die einzelnen prospektiv (für den zukünftigen Pflegesatzzeitraum) kalkulierten Kostensteigerungen für Personalkosten, Sachkosten, Lebensmittel, Qualitätsmanagement etc. plausibel sind. Sofern diese Kosten plausibel sind, kann in einem zweiten Schritt ein Vergleich mit anderen Pflegeeinrichtungen im gleichen Landkreis bzw. der gleichen kreisfreien Stadt durchgeführt werden. Vergleichseinrichtungen sind hierbei Einrichtungen, die vergleichbare Leistungsmerkmale aufweisen (insbesondere vergleichbare Personalschlüssel und Leistungen). Wenn die Einrichtung nicht teurer ist als die teuerste Einrichtung im unteren Drittel der Vergleichseinrichtungen, sind die kalkulierten Pflegesätze regelmäßig angemessen.

Liegen die von der Einrichtung kalkulierten Pflegeentgelte über den Entgelten der teuersten Einrichtung im untersten Drittel der vergleichbaren Einrichtungen, kann von den Einrichtungen die Vorlage von Unterlagen verlangt werden, die die Angemessenheit der Kosten belegen können. Sofern die Einrichtung mit diesen Unterlagen die Betriebsnotwendigkeit der kalkulierten Kosten belegen kann, besteht ein Anspruch auf entsprechende Berücksichtigung der Kosten. Angemessen sind insbesondere auch Kosten, die auf einer Tarifbindung beruhen oder die aus Tarifsteigerungen resultieren.

Profitieren werden demnach zunächst insbesondere tariflohngebundene Einrichtungen, die zukünftig ihre Personalkosten leichter voll refinanzieren können. Bei privaten Einrichtungen, die keine Tariflöhne zahlen, muss unterschieden werden zwischen denen, die im untersten Drittel des Preisgefüges im Landkreis stehen und denen, deren Entgelte, im oberen und mittleren Drittel des Preisgefüges liegen.

Für die sehr preiswerten Einrichtungen wird es einfacher, zumindest das Preisniveau der teuersten Einrichtung im unteren Drittel der Vergleichseinrichtungen durchzusetzen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Pflegesatzverhandlung ist es jedoch, die Leistungskriterien (insbesondere Personalschlüssel) sowie die Preise der Wettbewerber im jeweiligen Landkreis genau zu kennen.

Die privaten, nicht tarifgebundenen Einrichtungen, die sich im mittleren oder oberen Preisgefüge bewegen, werden hingegen wohl nur mittelbar von den neuen Vorgaben profitieren. Indem die tarifgebundenen, in der Regel relativ teuren Einrichtungen ihre Entgelte weiter erhöhen, dürfte sich das gesamte Preisgefüge nicht unwesentlich nach oben bewegen. In der Folge wird es weiteren Einrichtungen möglich sein, ihre Entgelte im Rahmen dieser Entwicklung nach oben anzupassen, da sich der gesamte „Externe Vergleich“ nach oben verschiebt.